CUIDADOS PALIATIVOS Y HOSPITALIZACION A DOMICILIO 

INTRODUCCION:

El envejecimiento de la población, el aumento de las enfermedades crónicas y la mayor supervivencia en las enfermedades oncológicas hace que exista un grupo de pacientes complejos con elevado consumo de recursos sanitarios, lo que obliga estratégicamente a todos los Sistemas de Salud a buscar nuevas fórmulas asistenciales que mejoren por un lado la atención de los pacientes y por otro aseguren una más eficiente utilización de los recursos destinados.

Teniendo en cuenta condicionamientos de tipo económico (coste-eficiencia y coste-beneficio), social (preocupación por la satisfacción de los usuarios-clientes), técnico (disminución de las estancias medias como indicador de calidad, descentralización de la tecnología y aparición de nuevos sistemas de información y comunicación) y cultural (la muerte es parte del proceso natural y no un fracaso del sistema sanitario) es necesario un replanteamiento del modelo organizativo y de cuidados del sistema sanitario.

La definición del nuevo modelo de Atención Primaria, el movimiento Hospice y de Cuidados Paliativos en los países anglosajones a finales de la década de los 70 y primeros 80 son hitos que han “reinventado” el domicilio como lugar idóneo de atención en procesos que como en el caso de los Cuidados Paliativos, la hospitalización tradicional no sólo no añade mejoras en la calidad de vida y de atención sanitaria de los pacientes, sino que en muchos casos las empeora.

Los Cuidados Paliativos han surgido en España de diversas iniciativas basadas en principios practicados y presentes en la actividad de médicos de cabecera, de muchos oncólogos, de profesionales de las clínicas del dolor y de muchos otros en todos los ámbitos; los cuales hemos intentado, muchas veces con gran esfuerzo personal, dar una respuesta digna y profesional a las necesidades de atención distintas que plantean los enfermos y sus familias en la situación de enfermedad terminal. Las Unidades Polivalentes, como son las Unidades de Hospitalización a Domicilio de nuestra comunidad, han contribuido y practicado estos principios en el cuidado y manejo del paciente paliativo, durante esta última década.

 PROGRAMA DE CUIDADOS PALIATIVOS

Los Cuidados Paliativos consisten en la atención activa, global e integral de las personas y sus familias que padecen una enfermedad, avanzada progresiva e incurable, con síntomas múltiples, intensos y cambiantes, que provocan gran impacto emocional en el enfermo, la familia o en el entorno afectivo y en el propio equipo, y con pronóstico de vida limitado.

Sus objetivos básicos consisten en el control del dolor y los demás síntomas, el apoyo emocional del enfermo y su familia, y su bienestar y calidad de vida.

La Medicina Paliativa considera que el  proceso de morir es un hecho natural, afirma y promueve la vida y no pretende alargarla innecesariamente ni acortarla específicamente, sino promover su calidad, siendo perfectamente aplicable desde fases iniciales de la evolución de la enfermedad hasta el proceso de morir.

Se plantea un modelo de actuación sanitaria que se desarrollará en la Comunidad Autónoma Gallega con el fin de realizar una actuación compleja a un grupo de pacientes que por su situación de terminabilidad, se necesita que dicha actuación sea llevada a cabo por un equipo interdisciplinar entre la atención primaria y la especializada a través de los equipos de HADO, que serían los encargados de gestionar los casos (estrategia que opera a distintos niveles asistenciales y administrativos para individualizar, organizar y coordinar un paquete de servicios a menudo en domicilio, pero frecuentemente en o a través de otros recursos asistenciales) y coordinarse con los diferentes niveles de actuación, con el propósito de mejorar la calidad asistencial y el grado de satisfacción de los pacientes y sus familias, valorando la asistencia prestada en domicilio y racionalizando la utilización de los recursos sanitarios.

OBJETIVOS:

1.     Filiar los pacientes paliativos en la comunidad.

2.     Mejorar la organización de la atención en domicilio, de aquellos pacientes que cumplan los criterios de inclusión que más adelante quedan reflejados.

3.     Mejorar el control de síntomas y problemas más frecuentes en este tipo de pacientes.

4.     Mejorar la coordinación entre los diferentes recursos socio-sanitarios implicados en la atención de estos pacientes: Servicios hospitalarios de referencia, Urgencias, Unidades del dolor, Oncología, Hospital de día, Unidades de Cuidados Paliativos, Atención Primaria, Hospitales de media y larga estancia; Servicios de Urgencias Extrahospitalarios y 061. Constituyendonos en consultores de los profesionales del área.

5.     Evitar ingresos hospitalarios ( o en otras instituciones) innecesarios.

6.     Mejorar la formación de los profesionales implicados en la atención de estos pacientes.

7.     Facilitar el apoyo y formación de los cuidadores implicados en la atención de estos pacientes.

PRINCIPIOS BASICOS DE LA ATENCION DE CUIDADOS PALIATIVOS EN DOMICILIO

1.     Garantizar la atención y el acompañamiento al paciente y a su familia.

2.     Dispensar atención integral ( física, emocional, social y espiritual).

3.     Lograr un buen control de síntomas.

4.     Dar soporte emocional.

5.     Establecer una comunicación eficaz .

JUSTIFICACION DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS  A  DOMICILIO

1.     Respetar el deseo del paciente terminal de ser atendido y morir en su domicilio.

2.     En otras ocasiones es la familia, la que expresa este deseo.

3.     Mejor comunicación con el paciente y la familia.

CRITERIOS DE INCLUSION:

Pacientes en situación de enfermedad terminal, o discapacidad severa, y que cumplan los siguientes criterios, procedentes de Atención Primaria y de Atención Especializada.

1.     Diagnóstico establecido: TIPOLOGIA DE PACIENTES

1.1. Enfermos en situación de agonía.

1.2. Enfermos complejos,  por alguna de las siguientes circunstancias:

                       - Síntomas complejos y/o de difícil manejo.

                                  - Impacto emocional de la enfermedad.

                                  - Edad joven del paciente.

1.3. Enfermos con necesidad de reevaluación casi diaria de su proceso,

lo que podríamos catalogar como enfermos “agudos”.

1.4. Enfermos crónicos

2.  Aceptación voluntaria del paciente y familia de ser incluidos en programa.

3.  Condiciones socio-familiares mínimas para poder atender al paciente en su domicilio, siendo necesario que exista la figura de cuidador principal para colaborar en el manejo del paciente.

PLANIFICACIÓN DE LA ASISTENCIA:

Dentro de la estructura y funcionamiento general de las Unidades de HADO, se requiere un plan de actuación específico para este programa.

1.     Identificación de casos: Inclusión del paciente que cumple criterios de ingreso.

2.     Asignación del gestor del caso (Unidad de HADO) y equipo sanitario responsable.

3.     Evaluación y cumplimentación de registros:

-         Datos administrativos y sociodemográficos

-         Datos clínicos (valoración integral, diagnósticos)

-         Listado de problemas

-         Plan de actuación y/o cuidados

-         Hoja de monitorización

4.     Organización de la atención:

-         Llamada telefónica semanal del gestor del caso.

-         Cumplimentación de la hoja de monitorización.

-         Revisión de la situación.

-         Revisión del gestor del caso con el equipo sanitario responsable y actualización del plan de cuidados, siempre que el equipo lo considere necesario, reevaluando el nivel de asistencia requerida dependiendo de su situación de terminabilidad, agonía, mal control de síntomas, y situación familiar.

5.     Coordinación con otros recursos asistenciales:

5.1.Servicio de urgencias extrahospitalario -061- (con cobertura de 21 a 8 horas)

5.2.Con el Servicio de Farmacia del área de AP para el suministro de medicamentos y material sanitario a los pacientes.

5.3.Con el Hospital de referencia:

5.3.1.Con el Servicio de Farmacia. Suministro de medicación y material de uso hospitalario, que en determinados casos se pudieran precisar en el seguimiento de los pacientes incluidos y no estuvieran disponibles en AP.

          5.3.2.Servicios de Servicios hospitalarios de referencia: Urgencias, Unidades del dolor, Oncología, Hospital de día, Unidades de Cuidados Paliativos, Hospitales de media y larga estancia: Realizando sesiones periódicas de presentación y revisión de casos, e interconsultas directas si se precisa.

6.     Docencia e investigación

     6.1. Docencia: Rotación de médicos internos residentes de Medicina Familiar y Comunitaria. Rotación de estudiantes de enfermería. Sesiones con profesionales de Atención Primaria del área y profesionales sanitarios del servicio de urgencias (061). Seminarios de oncología, cuidados paliativos y atención domiciliaria.

6.2.  Investigación: Desarrollo de proyectos de investigación. Participación en la comisión de investigación del área.

Vigo, Abril de 2003. Dr. Tomás Ardid

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