1. Unidad de Radiología Intervencionista. Hospital Xeral de Vigo.

2. Universidad de Louisiana, New Orleans.

3. Departamento de Radiología. Hospital General de Murcia.

4. Unidad de Diagnóstico prenatal. Hospital Xeral de Vigo.

    Desde que en 1952, Aubaniac publicó el primer trabajo sobre catéteres venosos de acceso central (CVAC), éstos se han venido utilizando desde entonces con distintas funciones. La aportación más importante la hicieron Broviac, en 1973, y Hickman, en 1979, cuando describieron los primeros catéteres de silicona. Las indicaciones más generalizadas de los CVAC son la quimioterapia, la nutrición parenteral y los tratamientos antibióticos prolongados, y, con menor frecuencia, las transfusiones, las plasmaféresis, el acceso para hemodiálisis y la analgesia controlada por el propio paciente.

   Los CVAC pueden ser de corta duración o de larga duración. Los segundos se diferencian de los primeros en que desde su inserción en la piel hasta la entrada en la vena, tienen un tramo tunelizado. A su vez, los CVAC de larga duración pueden ser exteriorizados o interiorizados en un bolsón o reservorio. Los exteriorizados están indicados en los casos en los que se necesita un acceso continuo o la administración de flujos elevados. Los reservorios son útiles en los casos en los que el acceso no se requiere que sea tan prolongado, sino intermitente, con períodos de no utilización. Los catéteres reservorios constan de un catéter de silicona, cuyo tramo tunelizado está conectado a una cámara de titanio o de plástico, la cual se deposita en un bolsón subcutáneo en la pared anterior del hemitórax. Los catéteres exteriorizados emergen del trayecto subcutáneo hacia fuera y pueden tener una o más luces.

   Se han descrito muchos tipos de complicaciones asociadas con los CVAC, pero son las relacionadas con la infección de los catéteres las que más problemas crean. En general, las complicaciones no infecciosas suponen el 0-21 %, y las infecciosas el 0-27 %.

   Las complicaciones infecciosas relacionadas con los CVAC se pueden dividir en dos grandes grupos: La infección local en el lugar de inserción del catéter o en el trayecto subcutáneo, y la septicemia sistémica. La infección relacionada con los CVAC obliga, en determinados casos, a retirar el catéter, con el perjuicio que éso supone para el médico que lo está tratando, para el radiólogo intervencionista, y, en definitiva, para el paciente. Se supone que el 70-85 % de los CVAC retirados por sospecha de infección se retiran innecesariamente. De ahí que sea importante conocer qué tipo de factores pueden ser predictivos de retirada por infección en los distintos grupos patológicos en los que se implantan los catéteres, así como en los tipos de dispositivos empleados. Con el fin de aplicar a nuestra práctica diaria estos factores de riesgo, hemos realizado un seguimiento sobre 198 CVAC en 178 pacientes, relacionando una serie de variables con la retirada por sospecha de infección. Hemos agrupado las patologías y los tipos de catéteres.

   Hemos estudiado la evolución desde el momento de la implantación hasta su retirada de 198 CVAC en 178 pacientes. Los grupos en los que ha estado indicado la implantación de los CVAC han sido las neoplasias hematológicas (n=104), las neoplasias sólidas (n=77) y los VIH + (n=17). Los CVAC los hemos dividido en tres grupos: CVAC exteriorizados tipo Hickman (n=42), CVAC tipo reservorio de una cámara (n=124) y CVAC tipo reservorio de doble cámara (n=32).

   La implantación de los catéteres se ha realizado en la sala de Radiología intervencionista bajo estrictas condiciones de asepsia. La vena de abordaje ha sido, por sistema, la Yugular interna derecha; en los casos de trombosis de ésta, se ha puncionado la homónima del lado izquierdo. Si no se ha podido canalizar ambas yugulares internas, se ha recurrido a la yugular externa o a la subclavia. La técnica de implantación ya ha sido descrita por otros autores. Para la punción hemos utilizado una aguja del 19 Gauge. En niños y en pacientes delgados o con problemas de coagulación hemos utilizado el Set de micropunción de Cook (Cook Pacemaker Corporation. USA). Se ha realizado una ecografía previa del cuello en aquellos casos en los que se haya sospechado trombosis yugular y/o de vena cava superior, o en pacientes que hayan sido sometidos a cirugía del cuello y/o radioterapia. La piel del paciente se ha desinfectado con povidona yodada, y se ha cubierto con paños estériles. La elección del dispositivo ha estado en función de las indicaciones (tratamiento continuo o intermitente) y de las características anatómicas del paciente. Los pacientes inmunodeprimidos ingresados han recibido profilaxis antibiótica con Vancomicina endovenosa 1 hora antes de implantar el catéter y 12 horas después. Los ambulatorios que han recibido profilaxis se les ha administrado Teicoplanina intramuscular con la misma pauta que con la Vancomicina. Se han transfundido concentrados de plaquetas previo a la implantación en los pacientes con trombopenias menores de 50.000 plaquetas.

   Siguiendo las recomendaciones existentes para diagnosticar la bacteriemia relacionada con el catéter, se han hecho hemocultivos a través del catéter y a través de venopunción periférica. Se han empleado métodos cuantitativos para el cultivo de las muestras. El diagnóstico de infección se ha considerado positivo si se han cultivado el mismo tipo de gérmenes en las dos extracciones, y la relación entre el cultivo de sangre extraída del catéter y la de vena periférica ha sido de 10 Unidades Formadoras de Colonias (UFC) por ml en el cultivo central frente a 1 en el periférico. Una vez diagnosticada la infección relacionada con el catéter, se ha instaurado el tratamiento, y si no han cedido los signos y/o los síntomas de infección, se ha retirado el catéter. En estos casos se ha cultivado la punta del catéter según la técnica descrita por Maki, es decir, rodando el catéter en una placa de agar sangre y detectando el número de UFC. Si el recuento de UFC es de 15 o mayor por ml, el diagnóstico de infección debida al catéter es confirmado.

Hemos aplicado los siguientes conceptos:

1. Insertion or port pocket site infection: Eritema, hipersensibilidad, induración y/o supuración en un área no mayor de 2 cm alrededor del lugar de entrada del catéter en la piel o en la superficie de acceso para las agujas del reservorio.

1. Tunnel infection: Eritema, hipersensibilidad o induración a lo largo del trayecto subcutáneo a más de 2 cm de la inserción del catéter, con o sin afectación de la entrada del catéter en la piel. Tanto en el punto 1 como en el 2, el diagnóstico de infección se hace por el examen físico y mediante Tinción de Gram y cultivo de los exudados purulentos.

1. Bacteremia o fungemia: Dos hemocultivos separados positivos obtenidos a través del catéter o un hemocultivo positivo con fiebre mayor de 38º C no justificada.

1. Catheter-related bacteremia-fungemia: Cuando el hemocultivo con muestra obtenida a través del catéter (hemocultivo central) tiene 10 veces más UFC/ml de sangre que el hemocultivo obtenido de una vena periférica (hemocultivo periférico), o, en ausencia de hemocultivo periférico, se obtienen más de 1.000 UFC del hemocultivo central, o cuando el cultivo de la punta del catéter es positivo si fue retirado por sospecha de infección en ausencia de hemocultivos.

   Se ha establecido un protocolo de recogida de datos, que ha incluido las siguientes variables: edad, sexo, patología de base, profilaxis antibiótica, ingresado o ambulatorio, recuento de plaquetas y de neutrófilos, vía de abordaje, tipo de dispositivo implantado, complicaciones durante la implantación del catéter, episodios infecciosos, hemocultivos, tipos de gérmenes en los hemocultivos, motivo de retirada, cultivo del catéter, número total de días implantado. Como pruebas de significación estadística se han utilizado el Test Chi cuadrado para la asociación entre variables cualitativas, el Test t de Student-Fisher para la asociación entre variables cuantitativas y cualitativas, y el análisis de Regresión y Correlación de Pearson para la asociación entre variables cuantitativas. En el análisis multi-variable hemos utilizado el análisis de Regresión logística múltiple. El programa estadístico utilizado ha sido el SPSS-PC.

   Los catéteres han sido heparinizados tras su implantación, a una concentración de 100 UI de heparina por ml de suero fisiológico. La herida quirúrgica se ha cubierto con gasas de algodón y se ha revisado en la semana siguiente, habiéndose retirado los puntos de sutura a los 10 días. Los pacientes ambulatorios han sido controlados por un equipo de enfermería para los cuidados durante y después del uso del catéter. Los pacientes ingresados (hematológicos y SIDA) han recibido la medicación con las máximas medidas de asepsia.

   Si ha habido signos locales en el punto de inserción, en el bolsón o en el túnel subcutáneo, se ha instaurado tratamiento antibiótico y curas locales. En los casos de bacteriemia se ha comenzado con tratamiento antibiótico empírico hasta tener el resultado del antibiograma. Se ha considerado curado si, tras dos semanas de tratamiento antibiótico, en los casos de bacteriemia relacionada con el catéter, o tras una semana, en los casos de infección de la zona de inserción o del túnel subcutáneo, los hemocultivos han sido negativos.

   El catéter se ha retirado en las siguientes situaciones: Si la infección ha estado causada por hongos u otros microorganismos difíciles de tratar con antimicrobianos; en los casos en los que el catéter haya estado causando embolias pulmonares o endocarditis infecciosa; cuando ha habido una infección local progresiva no resuelta con antibióticos durante, al menos, cinco días; si los signos de infección y/o bacteriemia no han desaparecido tras 48-72 horas de tratamiento antimicrobiano adecuado.

   Se han implantado 198 catéteres en 178 pacientes (92 hombres y 86 mujeres), con una edad media de 43 años (rango: 9 meses - 79 años). En dos pacientes hubo problemas para canalizar la vena en un primer momento, pero, días después, tras realizar estudio ecográfico del cuello, se consiguió implantar los catéteres. La mayoría de los pacientes presentaban neoplasias hematológicas (n=91), seguido de neoplasias sólidas (n=75). Pacientes VIH + fueron 12. La neoplasia hematológica más frecuente ha sido la Leucemia aguda, y la neoplasia sólida más frecuente el carcinoma colorrectal.Los pacientes ambulatorios han sido 89, y hospitalizados 109. La mayoría de los procedimientos ambulatorios se han realizado en pacientes con neoplasias sólidas, y la mayoría de los pacientes ingresados han sido neoplasias hematológicas. De los 198 catéteres, 42 han sido exteriorizados tipo Hickman, 124 reservorios de una cámara y 32 reservorios de doble cámara. Nueve catéteres se han colocado bajo anestesia general, todos ellos en pacientes pediátricos. Todos los Hickman se han implantado en pacientes hematológicos. En todos los VIH se han colocado reservorios de una sola cámara. La mayoría de los pacientes con neoplasias sólidas han recibido catéteres reservorios de una sola cámara. La mayoría de los reservorios de doble cámara se han implantado en pacientes hematológicos. Los modelos más utilizados han sido los Hickman exteriorizados y los Port-A-Cath. A 14 pacientes se les ha implantado dos catéteres y a 4 pacientes se le ha colocado 3 catéteres. El grupo VIH + ha sido el que más catéteres por paciente ha recibido. La mayoría de los catéteres se han implantado por abordaje de vena yugular interna derecha (n=187). En 4 casos se ha abordado la vena yugular externa, en dos la subclavia y en 5 la vena basílica.

   No ha habido ningún neumotórax. En 13 casos se puncionó inadvertidamente la arteria carótida, de los que cinco hicieron hematoma sin consecuencias clínicas. Un paciente con trastornos de la coagulación desarrolló un hematoma en sábana de tipo venoso alrededor del bolsón subcutáneo. Dos pacientes sufrieron un síndrome vaso vagal que se solucionó con atropina y medidas posturales. En dos pacientes no se pudo abordar la vena, por lo que se pospuso para estudio ecográfico del cuello, tras el cual se pudo realizar la punción con éxito.

    En total, en los 198 catéteres implantados, se han contabilizado 66 episodios infecciosos (33 %), habiendo correspondido el mayor porcentaje a las neoplasias hematológicas (48 %) , seguido de los VIH + (41 %) (p<0.05). Los catéteres exteriorizados han presentado el mayor número de episodios infecciosos. De los reservorios, el mayor número de episodios infecciosos lo han tenido los de doble cámara (p<0.05). Los pacientes ingresados han presentado mayor número de episodios infecciosos que los ambulatorios (51 % vs 10 %) (p<0.05). No ha habido diferencias entre los pacientes a los que se les ha implantado el catéter con anestesia general, con respecto a los que no (No significativo). Los pacientes que han recibido antibióticos profilácticos han tenido un 49,50 % de episodios infecciosos, mientras que los que no recibieron antibióticos antes de la implantación han tenido un 16,49 % de episodios (p<0.05). De los 66 episodios infecciosos, en 37 casos no se ha encontrado el foco responsable, en 15 se ha detectado el foco, y en 14 se ha atribuído la infección al catéter (No significativo). Cuando el foco de la infección ha sido el catéter, el mayor porcentaje ha correspondido a los episodios infecciosos de las Neoplasias sólidas (44,44 %), seguido de los VIH (42,85 %) y de las Neoplasias hematológicas (14 %) (No significativo). En cuanto a los dispositivos empleados, apenas ha habido diferencias entre los Port-A-Cath, los Hickman Port Small, Los Hickman exteriorizados y los Celsite de doble cámara (18-27 % responsables del episodio infeccioso) (No significativo).

    El 14,6 % de los catéteres se han retirado por sospecha de infección, habiendo sido ésta la causa más frecuente de retirada del catéter. Los pacientes VIH + han sido a los que más se les ha retirado el catéter por sospecha de infección, seguido a poca distancia por las Neoplasias hematológicas (p<0,05). La mayoría de dispositivos retirados por sospecha de infección han sido los catéteres exteriorizados (p<0,05). Los seis reservorios de doble cámara retirados por infección han sido los del modelo Celsite. La retirada por sospecha de infección ha sido mayor en los hombres que en las mujeres (No significativo). A los pacientes ingresados se les ha retirado el catéter por sospecha de infección con mayor frecuencia que a los no ingresados (19,82 % vs 8,05 %) (p<0,05). El 20,79 % de los pacientes que recibieron antibióticos profilácticos en el momento de la implantación han sufrido la retirada del catéter por sospecha de infección, frente al 8,24 % de los que no recibieron (p<0,05).

   De los 29 catéteres retirados por sospecha de infección, 16 lo han sido por bacteriemia relacionada con el catéter no resuelta con tratamiento antibiótico, 3 por signos locales en la entrada del catéter en piel, 8 por signos inflamatorios en el trayecto subcutáneo del catéter y 2 por tromboflebitis séptica. Tanto en los pacientes VIH como en los de neoplasias sólidas, la causa más frecuente de retirada por sospecha de infección ha sido la existencia de signos locales, mientras que en los pacientes hematológicos, la causa más frecuente ha sido la bacteriemia no resuelta. En los catéteres exteriorizados, la causa más frecuente de retirada por infección ha sido la bacteriemia no resuelta, mientras que, en los reservorios, ha sido la debida a infección en el lugar de entrada del catéter en la piel o en el trayecto subcutáneo.

    El germen más frecuente cultivado en el catéter tras su retirada ha sido el Stafilococo epidermidis, el cual se ha cultivado en su mayoría en las Neoplasias hematológicas. En las Neoplasias sólidas, el germen más cultivado ha sido la Serratia Marcescens. El 31 % de los cultivos de los catéteres retirados por sospecha de infección ha sido estéril. El mayor número de catéteres esteriles se ha obtenido en los pacientes con Neoplasias hematológicas. Cinco catéteres no se han podido cultivar por problemas técnicos del laboratorio.

   El cultivo estéril más frecuente ha sido el de los catéteres exteriorizados tipo Hickman, suponiendo el 50 % de los retirados por sospecha de infección en dicho dispositivo. En el 17 % de los reservorios, el cultivo del catéter ha sido estéril. El Stafilococo epidermidis ha sido el germen cultivado con mayor frecuencia en los catéteres exteriorizados (25 %). El germen cultivado con mayor frecuencia en los reservorios ha sido el estafilococo epidermidis (17 %). El mismo porcentaje, en los reservorios, se ha cultivado con asociaciones polimicrobianas.

   De los 29 catéteres retirados por sospecha de infección, en 20 se obtuvieron sendos hemocultivos previos a la retirada del catéter y cultivos de la punta del catéter. En 9 casos se retiró el catéter sin hemocultivo previo, basándose en los signos locales de infección. De estos 9, en cinco no se cultivó el catéter, y en los cuatro restantes, el cultivo del catéter dio positivo para S. epidermidis en dos casos y para una asociación polimicrobiana en los otros dos. En cinco casos de hemocultivos negativos, el cultivo de la punta del catéter demostró crecimiento de S. epidermidis en tres casos y de Serratia marcescens en dos. En 6 catéteres con cultivos negativos, los hemocultivos fueron positivos, mayoritariamente para microorganismos entéricos. Los hemocultivos fueron coincidentes con los cultivos del catéter en seis casos (dos para S. epidermidis, uno para Serratia marcescens, uno para E. coli, uno para Klebsiella y uno para Gram negativos).

   En el análisis univariables, han sido variables con significación pronóstica el tipo de patología, el tipo de dispositivo, el estar ingresado. En el análisis multivariables, solamente el tipo de patología es un factor predictivo de la retirada por infección del catéter.

   La duración media de todos los catéteres ha sido de 215 días (rango: 1-1289 días). La permeabilidad mayor la han tenido los catéteres implantados en pacientes con neoplasias sólidas (m: 322 días), y la menor, los VIH (m: 129 días) (p<0.05). La duración media de los catéteres retirados por sospecha de infección ha sido de 97 días, frente a los 239 días de los retirados por otras causas (p<0.05). Los catéteres exteriorizados tipo Hickman han tenido la duración más corta (m: 114 días). Los reservorios de una cámara han tenido la mayor duración (m: 276 días) (p<0.05) Al final del estudio, el 30 % de los catéteres permanecen útiles, el 25 % se han retirado, el 8,5 % se han perdido durante el seguimiento y el 36,5 % los pacientes han muerto con el catéter funcionante.

   Los catéteres venosos pueden ser de corta o de larga duración. Los de corta duración no están tunelizados y pueden cambiarse sobre una guía en caso de sospecha de infección. Los catéteres de larga duración pueden ser de tres tipos: externos, reservorios y periféricos. Los catéteres externos de larga duración generalmente necesitan pocos cuidados. Son más difíciles de retirar que los catéteres no tunelizados de corta duración y requieren lavados con heparina rutinarios. Los reservorios requieren menos cuidados que los exteriorizados y no limitan tanto las actividades del paciente. Tienen la desventaja de que hay que pinchar con agujas para acceder a su interior y de que, tanto la implantación como la retirada son más laboriosas. Los catéteres periféricos son más cómodos para algunos pacientes y su implantación reduce el riesgo de neumotórax.

   Las complicaciones más comunes de los CATVEN son la infección, la trombosis y la tromboembolia. Las complicaciones infecciosas pueden dividirse en menores y mayores. Las menores suelen limitarse a la zona de inserción del catéter, y las mayores pueden ser bacteriemias o fungemias de varios días de duración, endocarditis, diseminación hematógena de la infección y shock séptico. En general, las complicaciones infecciosas mayores oscilan entre el 20 y el 27 %.

   Los microorganismos, fundamentalmente el estafilococo epidermidis, la pseudomona aeruginosa y la cándida tropicalis, pueden fijarse a las grietas de la superficie externa del catéter y formar unos complejos glucoproteicos (slime coat) que actúan como barrera protectora del germen frente al sistema inmunitario del huésped y frente a los antibióticos. El organismo también puede actuar frente al catéter como un cuerpo extraño, desarrollando una funda de trombina alrededor del catéter, que es rica en fibrina y fibronectina, dos sustancias a la que se adhieren determinados microorganismos, tales como el estafilococo aureus y especies de cándida, favoreciendo la trombogénesis y la infección. Los microorganismos pueden dar lugar a infección por tres vías: A través de la inserción en la piel, si se trata de catéteres exteriorizados, o de las agujas, si se trata de reservorios; por contaminación del líquido de infusión, o por propagación desde un foco distante del propio huésped.

    Se han descrito una serie de factores de riesgo para la infección relacionada con los CVAC. La infección es más probable que ocurra en niños menores de un año y en adultos mayores de 60. La alteración en las defensas del huésped predispone a la infección: así, en nuestro estudio, los pacientes VIH + han sido los que con mayor frecuencia se les ha retirado el catéter por sospecha de infección. El riesgo de infección en pacientes VIH es más alto que en los no infectados por el virus. Este riesgo es también más alto en neoplasias hematológicas, fundamentalmente leucemias. Se discute si la vía de abordaje puede influir en la infección a largo plazo del catéter: Hay autores que sostienen que la vía yugular predispone más a la infección, mientras que otros opinan lo contrario. De todas formas, no existen estudios randomizados en los que se compare el riesgo de infección según el abordaje. Se admite por todos los autores que la asepsia durante la implantación del catéter es importante para evitar el riesgo de infección. La contaminación durante la implantación del catéter o en las horas posteriores ocurre a través del túnel subcutáneo desde el lugar de inserción. La piel que rodea la entrada del catéter es el origen más importante de infección. Los gérmenes se dirigen a través del tracto hasta la vena y contaminan la sangre. Para evitar la entrada de los gérmenes, los catéteres exteriorizados llevan incorporado un cuff con poder bactericida, que parece ser que disminuye el porcentaje de infección, aunque hay autores que opinan que el riesgo de infección no disminuye ni siquiera tunelizando el catéter. Otra puerta de entrada frecuente de los gérmenes es la luz interna del catéter debido a manipulaciones poco asépticas o a la infusión de líquidos contaminados. En los reservorios, se ha demostrado que, en su interior, se puede depositar material trombótico, el cual puede ser caldo de cultivo para gérmenes. Las alteraciones de la coagulación, principalmente las cifras de plaquetas por debajo de 50.000 por ml en el momento de la implantación, también se han descrito como predictivas de infección relacionada con el catéter.

   Se ha discutido si el material del catéter influye en el riesgo de infección, pero se ha llegado a la conclusión de que tanto los catéteres de poliuretano, como los de polietileno o los de silicona no demuestran diferencias significativas entre ellos en lo que se refiere al porcentaje de infección. En los catéteres exteriorizados, algunos autores recomiendan evitar aquéllos que son de varias luces, porque refieren mayor número de complicaciones infecciosas que los de una sola luz. Por el contrario, Farkas et al hacen un estudio prospectivo y randomizado entre CVAC de una luz frente a los de tres luces, sin que existan diferencias en el porcentaje de infección relacionada con el catéter. Los partidarios de no emplear catéteres multilumen afirman que éstos necesitan más manipulaciones, con lo que la posible inoculación de gérmenes es mayor. Las posiciones intermedias señalan que los catéteres de varias luces deben limitarse a los casos en los que haya que administrar simultaneamente líquidos incompatibles. Nosotros no hemos considerado el factor multilumen, debido a que todos los catéteres exteriorizados que hemos implantado han sido de dos luces.

    La profilaxis antibiótica es defendida por algunos grupos como medida importante para evitar la infección durante las primeras horas tras la implantación, fundamentalmente en pacientes inmunodeprimidos y neutropénicos, debido a que el porcentaje de infección a la semana es de un 17 %. La profilaxis antimicrobiana, en nuestro hospital, se hace con Vancomicina, ya que este antibiótico protege del estafilococo epidermidis, uno de los gérmenes más frecuentes responsables de la infección asociada con los CVAC. Sin embargo, coincidiendo con otros autores, no hemos encontrado diferencias en cuanto a infección relacionada con el catéter, entre los pacientes que recibieron profilaxis y los que no. E incluso, los catéteres cuyos pacientes recibieron antibióticos profilácticos, mostraron mayor porcentaje de episodios infecciosos y de retirada del catéter por infección. La explicación es que se trata de pacientes con disminución del sistema inmunitario, y la profilaxis antibiótica protege de la infección durante las primeras horas tras la implantación del catéter pero no con el paso del tiempo. Además, las posibilidades de infección aumentan al prolongarse en el tiempo la permanencia del catéter. La profilaxis antibiótica previa a la implantación se puede acompañar del uso de pomadas tópicas antibióticas los primeros días posteriores a la colocación del catéter, que es cuando el riesgo de infección es mayor a través del lugar de inserción del catéter. Nosotros no hemos utilizado dichas pomadas, y hemos preparado el campo con povidona yodada, debido a que, según criterio compartido con otros autores, las pomadas antibióticas pueden facilitar el crecimiento de hongos. Asimismo, durante los cuidados en el seguimiento, hemos desinfectado el lugar de inserción del catéter con povidona.

   Los trabajos publicados que comparan los catéteres tunelizados exteriorizados con los reservorios, refieren mayores porcentajes de infección en los exteriorizados, debido, posiblemente, a que los reservorios no están expuestos externamente y necesitan menos sellados con heparina. En general, los porcentajes de infección relacionada con el catéter varían entre el tres y el 56 % según las series, con una media del 22 % . En los catéteres exteriorizados la bacteriemia relacionada con el catéter suele ser la causa más frecuente de infección asociada al catéter. En los reservorios hay una distribución muy semejante en la infección del bolsón, en el trayecto subcutáneo y en la bacteriemia o fungemia relacionada con el catéter. La vida media de los catéteres es mayor en los reservorios, los cuales tienen menor porcentaje de infección asociada, debido a que el uso es cíclico (quimioterapia sobre todo) y menos frecuente que los exteriorizados. Globalmente, la vida media de los CVAC es de 120-150 días, siendo de unos 200 días de media en los exteriorizados y 300 días en los reservorios.

    Los gérmenes responsables de la infección asociada a los CVAC suelen ser los gram positivos, fundamentalmente estafilocococo epidermidis y estafilococo aureus, seguidos de gram negativos y hongos. El mayor riesgo de infección metastásica y de endocarditis infecciosa se debe al estafilococo aureus. El estafilococo aureus es el germen más frecuente asociado a infección del catéter en enfermos con SIDA. Algunos gérmenes pueden emigrar desde el tracto gastrointestinal a la sangre y adherirse a la capa de fibrina y fibronectina formada en la superficie del catéter . Tanto en los reservorios como en los catéteres exteriorizados puede solucionarse la bacteriemia o la fungemia relacionada con el catéter sin retirar el mismo. La evolución de una sepsis relacionada con un CVAC es difícil de prever. La retirada errónea de catéteres supuestamente infectados oscila entre el 70 y el 85 % . La retirada del catéter se debe plantear en los casos en los que exista evidencia de émbolos sépticos y cultivos positivos persistentes y en los casos en los que haya signos inflamatorios o supuración en el trayecto subcutáneo o en el lugar de inserción en la piel. La infección del túnel subcutáneo supone menos del 2 % de todas las infecciones relacionadas con los CVAC, aparece antes de que se produzca la bacteriemia - fungemia y requiere retirada del catéter. Raramente, la infección en la entrada en la piel puede curar con antibióticos y medidas locales sin necesidad de retirar el catéter. La infección del bolsón subcutáneo en los reservorios sule ser debida a la inoculación y migración de cocos gram positivos a través de las agujas de acceso al dispositivo. En estos casos, hay que retirar el catéter o no utilizarlo y emplear una vena periférica para la administración de fármacos.

   En conclusión, es importante intentar conocer aquellos factores de riesgo que puedan precipitar una infección relacionada con el catéter. En nuestro estudio, los pacientes ingresados y los inmunodeprimidos han demostrado tener una mayor susceptibilidad hacia las infecciones de los CVAC. Una buena técnica de laboratorio para llegar al diagnóstico correcto de infección es fundamental a la hora de instaurar el tratamiento correcto que evite la retirada innecesaria del catéter.

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